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          重要通知:

          當(dāng)前位置:首頁> 小型工程

          大南鎮(zhèn)大南鄉(xiāng)村森林公園基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目 發(fā)包公告-發(fā)包公告

          * 來源: * 作者: gfggzy2013 * 發(fā)表時(shí)間: 2021-12-21 0:00:00 * 瀏覽: 4

          大南鎮(zhèn)大南鄉(xiāng)村森林公園基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目

          發(fā)包公告

          大南鎮(zhèn)大南鄉(xiāng)村森林公園基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目經(jīng)文件批準(zhǔn),資金來源為區(qū)財(cái)政資金,現(xiàn)對該項(xiàng)目實(shí)行公開簡易發(fā)包,有關(guān)發(fā)包事宜公告如下:

          一、發(fā)包工程的概況:

          1、發(fā)包單位:上饒市廣豐區(qū)大南鎮(zhèn)人民政府

          2、項(xiàng)目名稱:大南鎮(zhèn)大南鄉(xiāng)村森林公園基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目

          3、工程建設(shè)地點(diǎn):上饒市廣豐區(qū)大南鎮(zhèn) 

          4、建設(shè)規(guī)模:具體以工程量清單為準(zhǔn)

          5、資金到位情況:基本到位。

          6、項(xiàng)目投資:要約價(jià)為470210.33元(超出或者低于均為無效報(bào)價(jià))。 

          二、投標(biāo)人資格條件:

          具備建設(shè)行政主管部門核發(fā)的具備[市政公用工程·市政公用工程三級](含)以上資質(zhì);

          1、法定代表人或委托代理人(委托代理人須為建造師本人且應(yīng)持有授權(quán)委托書,且是與本單位建立了勞動(dòng)關(guān)系的員工,并提供本項(xiàng)目開標(biāo)當(dāng)月前6個(gè)月或以上的有效社保證明材料,因工作單位變更不足 6 個(gè)月的,以證書中的變更時(shí)間為準(zhǔn))。

          2、企業(yè)資質(zhì)等級證書復(fù)印件加蓋公章;

          3、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件加蓋公章或電子證書;

          4、安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件加蓋公章或電子證書;

          5、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須是[注冊二級建造師·市政公用工程](含)以上;提供注冊建造注冊證書或電子證書;項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須提供本企業(yè)在本工程發(fā)包當(dāng)月前六個(gè)月(不含發(fā)包當(dāng)月)以上且尚未到期的勞動(dòng)合同和繳納社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)證明材料原件,且不得為公務(wù)員及本單位以外的事業(yè)單位人員(是指在編在崗且是國家財(cái)政全額撥款或部分撥款單位工作人員)。

          6、技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱證書原件須提供本企業(yè)在本工程發(fā)包當(dāng)月前六個(gè)月不含發(fā)包當(dāng)月)以上且尚未到期的勞動(dòng)合同和繳納社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)證明材料原件);

          7、關(guān)鍵崗位人員(八大員)崗位證書復(fù)印件加蓋公章或電子證書;

          8、外埠來贛施工單位應(yīng)提供江西省建設(shè)行政主管部門辦理的外省市進(jìn)贛投標(biāo)備案手續(xù)原件和根據(jù)贛建辦〔2017〕14 號文規(guī)定在省外建設(shè)工程企業(yè)信息登記管理系統(tǒng)上辦理企業(yè)信息登記提供網(wǎng)上截圖資料。

          9、評標(biāo)方法:報(bào)價(jià)承諾法;

          10、本工程不接受聯(lián)合體投標(biāo)。

          注:1、與發(fā)包人存在利害關(guān)系可能影響公開摸球公正性的法人、其他組織或者個(gè)人,不得參加上述活動(dòng);

          2、同時(shí)提供以上證件復(fù)印件,復(fù)印件應(yīng)加蓋本單位公章。并對證書原件進(jìn)行查驗(yàn)(已注明復(fù)印件的除外)。

          三、本工程采用簡易公開程序,請按發(fā)包細(xì)則要求進(jìn)行報(bào)名。

          四、項(xiàng)目工期:  60  日歷天(具體以施工合同約定為準(zhǔn))

          五、其他要求:本項(xiàng)目投標(biāo)嚴(yán)禁掛靠,要求參與該項(xiàng)目的法定代表委托代理人及其他人員均為本單位在崗人員;所有材料必須真實(shí)有效,如經(jīng)查證屬偽造一經(jīng)查實(shí),報(bào)行政主管部門記不良記錄,依法處理。

          六、如有不明事宜,開標(biāo)前請及時(shí)溝通招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)聯(lián)系人。

          本項(xiàng)目在上饒市廣豐區(qū)公共資源交易網(wǎng)和廣豐政務(wù)網(wǎng)進(jìn)行公告,有意向的企業(yè)可從2021年12月21日至2021年12月23日16:30分前(北京時(shí)間),在上饒市廣豐區(qū)公共資源交易網(wǎng)http://m.icmsmme.com/和廣豐政府網(wǎng)http://www.gfx.gov.cn/public/index.html了解發(fā)包相關(guān)情況。

           

          七、聯(lián)系方式:

          發(fā)包單位:上饒市廣豐區(qū)大南鎮(zhèn)人民政府

          法定代表人或委托人(簽字或蓋章):

          聯(lián)系人:劉先生    聯(lián)系電話:13647939399

           

          代理機(jī)構(gòu):江西煜涵工程管理有限公司

          法定代表人(簽字或蓋章):

          聯(lián)系人:黃先生   聯(lián)系電話:18470333323 

           

          發(fā)包監(jiān)督小組:劉為章  周志忠

                                  

                                            2021年  月   日

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

           

          大南鎮(zhèn)大南鄉(xiāng)村森林公園基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目發(fā)包細(xì)則

           

          一、發(fā)包時(shí)間:2021年 12月 24 日 9:00 分

          二、發(fā)包地點(diǎn):上饒市廣豐區(qū)大南鎮(zhèn)人民政府

          1、各投標(biāo)人在發(fā)包前現(xiàn)場遞交蓋章密封投標(biāo)文件包括:擬派本項(xiàng)目主要人員一覽表、承諾書、報(bào)價(jià)承諾書(具體范本詳見附件),所遞交投標(biāo)文件必須密封,封面及包裝內(nèi)報(bào)價(jià)書需蓋有投標(biāo)企業(yè)公章且無涂改,否則算無效投標(biāo)。

          2、定標(biāo)原則:第一排序人即為中標(biāo)人;

          三、資格審查:

          1、法定代表人或委托代理人(委托代理人須為建造師本人且應(yīng)持有授權(quán)委托書,且是與本單位建立了勞動(dòng)關(guān)系的員工,并提供本項(xiàng)目開標(biāo)當(dāng)月前6個(gè)月或以上的有效社保證明材料,因工作單位變更不足 6 個(gè)月的,以證書中的變更時(shí)間為準(zhǔn))。

          2、企業(yè)資質(zhì)等級證書復(fù)印件加蓋公章;

          3、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件加蓋公章或電子證書;

          4、安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件加蓋公章或電子證書;

          5、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須是[注冊二級建造師·市政公用工程](含)以上;提供注冊建造注冊證書或電子證書;項(xiàng)目負(fù)責(zé)人須提供本企業(yè)在本工程發(fā)包當(dāng)月前六個(gè)月(不含發(fā)包當(dāng)月)以上且尚未到期的勞動(dòng)合同和繳納社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)證明材料原件,且不得為公務(wù)員及本單位以外的事業(yè)單位人員(是指在編在崗且是國家財(cái)政全額撥款或部分撥款單位工作人員)。

          6、技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱證書原件須提供本企業(yè)在本工程發(fā)包當(dāng)月前六個(gè)月不含發(fā)包當(dāng)月)以上且尚未到期的勞動(dòng)合同和繳納社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)證明材料原件);

          7、關(guān)鍵崗位人員(八大員)崗位證書復(fù)印件加蓋公章或電子證書;

          8、外埠來贛施工單位應(yīng)提供江西省建設(shè)行政主管部門辦理的外省市進(jìn)贛投標(biāo)備案手續(xù)原件和根據(jù)贛建辦〔2017〕14 號文規(guī)定在省外建設(shè)工程企業(yè)信息登記管理系統(tǒng)上辦理企業(yè)信息登記提供網(wǎng)上截圖資料。

          注:發(fā)包時(shí),投標(biāo)人未當(dāng)場、當(dāng)時(shí)、當(dāng)眾提交有關(guān)證書原件或材料原件的(已注明復(fù)印件的除外),作為自動(dòng)棄權(quán),不得參加開標(biāo)會(huì)。同時(shí)提供以上證件復(fù)印件一份發(fā)包單位留存。

          四、評標(biāo)定標(biāo):

          1、本工程采用報(bào)價(jià)承諾法評標(biāo),要約價(jià)為470210.33元;

          2、截止時(shí)間前到場簽到并查驗(yàn)法定代表人或委托代理人(委托代理人須為建造師本人且應(yīng)持有授權(quán)委托書,且是與本單位建立了勞動(dòng)關(guān)系的員工,并提供本項(xiàng)目開標(biāo)當(dāng)月前6個(gè)月或以上的有效社保證明材料,因工作單位變更不足 6 個(gè)月的,以證書中的變更時(shí)間為準(zhǔn))及本人身份證原件。投標(biāo)人未到場簽到的視為自動(dòng)棄權(quán),不得參加發(fā)包會(huì)。

          3、簽到序號即為對應(yīng)抽取十五家備選承包商的隨機(jī)搖號。

          4、項(xiàng)目業(yè)主隨機(jī)搖號抽取15家備選承包商,由項(xiàng)目業(yè)主會(huì)同行政監(jiān)管部門對備選承包商進(jìn)行資格審查和蓋章密封的投標(biāo)文件等審查;

          5、資格審查主要核查法人證書(或者委托代理人授權(quán)委托書、開標(biāo)當(dāng)月前6個(gè)月或以上的有效社保證明材料)及本人身份證、營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件加蓋公章或電子證書、企業(yè)資質(zhì)等級證書復(fù)印件加蓋公章、安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件加蓋公章或電子證書(其中資質(zhì)證書若是通過上級相關(guān)行政主管部門官網(wǎng)下載電子打印件需明示官網(wǎng)網(wǎng)站,以便查驗(yàn))、注冊建造注冊證書或電子證書、注冊建造師勞動(dòng)合同和在本企業(yè)職工參加社保并正常繳費(fèi)的證明材料原件、技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱證書原件、關(guān)鍵崗位人員(八大員)崗位證書復(fù)印件加蓋公章或電子證書。

          現(xiàn)場開啟投標(biāo)人的投標(biāo)文件,宣布所有備選承包商的承諾報(bào)價(jià);響應(yīng)要約價(jià)的為有效投標(biāo)報(bào)價(jià);未響應(yīng)的投標(biāo)報(bào)價(jià)無效,其投標(biāo)文件退回。未提供擬派本項(xiàng)目建造師、技術(shù)負(fù)責(zé)人、八大員一覽表、承諾書的按投標(biāo)人自動(dòng)放棄投標(biāo)處理,其投標(biāo)文件退回。

          現(xiàn)場查驗(yàn)出現(xiàn)未按規(guī)定提交資格審核和無效報(bào)價(jià)承諾書,業(yè)主單位應(yīng)當(dāng)按投標(biāo)人自動(dòng)放棄投標(biāo)處理,其投標(biāo)文件退回;再從現(xiàn)場報(bào)名單位中隨機(jī)抽取補(bǔ)足15個(gè)備選承包商并再次進(jìn)行資格審核和投標(biāo)文件查驗(yàn),以此類推,宣布備選預(yù)選承包商名單,其他投標(biāo)單位退場;

          當(dāng)報(bào)名單位在15家(含15家)以下時(shí),所有報(bào)名單位均作為備選承包商名單;由項(xiàng)目業(yè)主會(huì)同行政監(jiān)管部門對備選承包商進(jìn)行資格審查和蓋章密封的投標(biāo)文件等審查;當(dāng)投標(biāo)單位不足3家時(shí),則由項(xiàng)目業(yè)主從預(yù)選項(xiàng)目庫中自行邀請補(bǔ)足至3家及以上,作為備選承包商,發(fā)包時(shí)間另行通知。

          對經(jīng)查驗(yàn)合格的備選承包商再進(jìn)行隨機(jī)編號,業(yè)主單位隨機(jī)抽取1家為中選承包商,第一次隨機(jī)抽取的編號所對應(yīng)的投標(biāo)單位為第一中選候選人,第一中選排序人即為中選承包商并當(dāng)場宣布中選結(jié)果;

          抽取方式采用機(jī)器吹號,由業(yè)主單位在發(fā)包現(xiàn)場隨機(jī)抽取確定。

          五、其他說明:

          1、合同協(xié)議條款將由發(fā)包人與中選人結(jié)合本工程具體情況協(xié)商后簽訂。

          2、中標(biāo)公示結(jié)束后,招標(biāo)人將組織有關(guān)人員對中標(biāo)單位擬派的建造師和項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人的勞動(dòng)合同和社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)進(jìn)行現(xiàn)場核實(shí),對提供虛假材料的企業(yè)直接予以廢標(biāo)處理。

          3、本工程執(zhí)行《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法實(shí)施條例》第三十四條規(guī)定:“單位負(fù)責(zé)人為同一或者存在控股、管理關(guān)系的不同單位,不得參加同一標(biāo)段投標(biāo)或未劃分標(biāo)段的同一招標(biāo)項(xiàng)目投標(biāo)。如未實(shí)行愿按廢標(biāo)處理并接受處罰并自愿列入黑名單。

          4、中選人的投標(biāo)報(bào)價(jià)即為中選價(jià),中選價(jià)即為合同價(jià),任何一方不得違法擅自改變,屬允許范圍內(nèi)的價(jià)格調(diào)整由甲、乙雙方依法按規(guī)定在合同協(xié)議條款中具體明確。本項(xiàng)目要約價(jià)工程量清單在廣豐公共資源交易網(wǎng)(資源下載欄)發(fā)布。

          5、請各潛在投標(biāo)單位嚴(yán)格按照上饒市疫情防控應(yīng)急指揮部發(fā)布的《上饒市疫情防控應(yīng)急指揮部通告》落實(shí)到位。

          (1)十四天內(nèi)有中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)旅居史或與中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)旅居史人員有密切接觸的投標(biāo)單位工作人員不得參加本項(xiàng)目開標(biāo)活動(dòng)。

          (2)各潛在投標(biāo)單位代表進(jìn)場須佩戴口罩,出示健康碼及行程碼查驗(yàn),填寫好健康信息登記表,必須隨身攜帶,進(jìn)場時(shí)需現(xiàn)場提交。

          (3)開標(biāo)結(jié)束次日起,14天內(nèi),開標(biāo)活動(dòng)參加人員被確診為新冠肺炎、出現(xiàn)疑似癥狀被醫(yī)學(xué)觀察或被采取其他強(qiáng)制隔離措施的,應(yīng)立即通知招標(biāo)人。

          6、本項(xiàng)目擬派本項(xiàng)目主要人員一覽表、承諾書、報(bào)價(jià)承諾書等附件資料在廣豐公共資源交易網(wǎng)(公告通知欄)自行下載。

           

          發(fā)包單位:上饒市廣豐區(qū)大南鎮(zhèn)人民政府

          法定代表人或委托人(簽字或蓋章):

          聯(lián)系人:劉先生    聯(lián)系電話:13647939399

           

          代理機(jī)構(gòu):江西煜涵工程管理有限公司

          法定代表人(簽字或蓋章):

          聯(lián)系人:黃先生     聯(lián)系電話:18470333323

           

          發(fā)包監(jiān)督小組:劉為章  周志忠

           

                      2021年  月  日

           

           

           

           

          附件1:

          擬派本項(xiàng)目主要人員一覽表


          姓名

          證號

          身份證號碼

          注冊建造師




          技術(shù)負(fù)責(zé)人




          關(guān)

          施工員




          質(zhì)量員




          安全員




          標(biāo)準(zhǔn)員




          材料員




          機(jī)械員




          勞務(wù)員




          資料員




                    投 標(biāo) 單 位:(蓋      章)

          法定 代表人:(簽字或蓋章)

          日   期:      年      月     日

           

          附件2:

          承 諾 書

                            (發(fā)包單位):

          根據(jù)發(fā)包人發(fā)出的發(fā)包文件,我單位對發(fā)包文件要求響應(yīng)的有關(guān)項(xiàng)目管理人員到崗履職等內(nèi)容做出以下承諾,并忠實(shí)的信守和履行承諾:

          1、我單位擬派         (項(xiàng)目名稱)          的注冊建造師 (建造師姓 名)、技術(shù)負(fù)責(zé)人 (姓名)、施工員 (姓名)、質(zhì)量員 (姓名)、 安全員 (姓名)、標(biāo)準(zhǔn)員 (姓名)、材料員 (姓名)、機(jī)械員 (姓名)、勞務(wù)員 (姓名)、資料員 (姓名)、現(xiàn)階段上述人員沒有擔(dān)任任何在建建設(shè)項(xiàng)目。

          2、我單位對發(fā)包文件、饒府發(fā)[2019]10號文件進(jìn)行了認(rèn)真地分析,已充分考慮了項(xiàng)目管理的實(shí)際情況,并承諾全面響應(yīng)招標(biāo)人發(fā)出的項(xiàng)目管理人員到崗履職承諾書,嚴(yán)格控制管理人員變更,變更人數(shù)不超過項(xiàng)目管理人員總數(shù)的30%,項(xiàng)目建造師原則上不得變更。

          3、在施工過程中,我單位將嚴(yán)格執(zhí)行饒建發(fā)[2018]30號文《上饒市建筑工程施工現(xiàn)場關(guān)鍵崗位人員刷臉考勤辦法(試行)》,并承諾項(xiàng)目開工后,項(xiàng)目管理人員現(xiàn)場到崗每月不少于20天。

          4、在施工過程中,我單位將按照投標(biāo)承諾的人員加強(qiáng)項(xiàng)目的管理。

          5、我單位按照《住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部人力資源社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)建筑工人實(shí)名制管理辦法(試行)的通知》(建市〔2019〕18號)進(jìn)行建筑工人實(shí)名制管理。

          我方保證所有投標(biāo)信息的真實(shí)和準(zhǔn)確,并愿意承擔(dān)因我方就此弄虛作假所引起的一切法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

          特此承諾!

                投 標(biāo) 單 位:(蓋      章)

          法定 代表人:(簽字或蓋章)

          日     期:      年      月     日

           

           

          附件3:

          報(bào)價(jià)承諾書

                  (發(fā)包單位):

          1、投標(biāo)報(bào)價(jià):根據(jù)已收到的               工程施工發(fā)包公告,我單位經(jīng)考察現(xiàn)場和仔細(xì)研究發(fā)包公告的全部內(nèi)容后,愿以人民幣(大寫):        (小寫):        的投標(biāo)總報(bào)價(jià),按合同約定實(shí)施和完成本招標(biāo)范圍內(nèi)的全部工程,修補(bǔ)工程中的任何缺陷。

          2、我單位承諾在投標(biāo)有效期內(nèi)不修改、撤消投標(biāo)文件。

          3、如我方中標(biāo),下列承諾有效:  

          (1)在收到中標(biāo)通知書后,在中標(biāo)通知書規(guī)定的期限內(nèi)按中標(biāo)價(jià)與你方簽訂合同,如有違約,你方有權(quán)中止我方中標(biāo)并選擇其他中標(biāo)單位。

          (2)我單位全面響應(yīng)招標(biāo)人發(fā)出的要約價(jià),該要約價(jià)為我單位的投標(biāo)報(bào)價(jià),投標(biāo)報(bào)價(jià)即為中標(biāo)價(jià),中標(biāo)價(jià)即為合同價(jià),合同價(jià)即為結(jié)算價(jià)。除合同約定可調(diào)整的內(nèi)容外,結(jié)算時(shí)不作調(diào)整。

          4、我方在此聲明,所遞交的投標(biāo)文件及有關(guān)資料內(nèi)容完整、真實(shí)、準(zhǔn)確和有效。               

          投 標(biāo) 單 位:(蓋      章)

          法定 代表人:(簽字或蓋章)

          日     期:      年      月     日

          地     址:               

          電     話:               

           

          附件4

          履約承諾書

                                           (發(fā)包單位):

          我公司參加          年           月          日的                                 工程發(fā)包項(xiàng)目投標(biāo),并有幸成為該項(xiàng)目施工擬中選承包人,為確保本項(xiàng)目按照發(fā)包要求順利實(shí)施,現(xiàn)我公司鄭重承諾如下:

          1、承諾我方申報(bào)的所有資料都是真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的。同時(shí)在響應(yīng)本項(xiàng)目發(fā)包活動(dòng)中無資質(zhì)掛靠、圍標(biāo)串標(biāo)、弄虛作假和抬標(biāo)等行為,違者承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任人。

          2、承諾我方在本項(xiàng)目實(shí)施全過程不發(fā)生轉(zhuǎn)包和違法分包行為,違者承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任人。

          3、承諾我方在領(lǐng)取《中選通知書》后,七天內(nèi)與發(fā)包單位簽訂施工合同,并及時(shí)組織施工。嚴(yán)格按照發(fā)包文件所承諾的報(bào)價(jià)、質(zhì)量、工期、安全、環(huán)保、文明施工、信息化管理等內(nèi)容組織實(shí)施。

          4、承諾我方施工現(xiàn)場的建師、技術(shù)負(fù)責(zé)人和其他關(guān)鍵崗位人員嚴(yán)格執(zhí)行饒建發(fā)【2018】30號文《上饒市建筑工程施工項(xiàng)目現(xiàn)場關(guān)鍵崗位人員刷臉考勤辦法(試行)》同時(shí)按照項(xiàng)目管理人員到崗承諾書實(shí)施,項(xiàng)目實(shí)施后投標(biāo)單位項(xiàng)目管理人員現(xiàn)場到崗每月不少于20天,服從發(fā)包單位刷臉考勤管理。

          5、我方接到《中選通知書》后7天內(nèi)提交或?qū)嵭新募s保證金擔(dān)保,履約保證金為合同價(jià)款10%。

           

          若我方違反上述承諾,隱瞞、提供虛假資料,被貴方發(fā)現(xiàn)或被他人舉報(bào)查實(shí),無條件接相關(guān)職能部門做出的取消中選資格、記錄不良行為的處罰,并承擔(dān)相應(yīng)的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。

           

           投 標(biāo) 單 位:(蓋 章)

          法定 代表人:(簽字或蓋章)

          日   期:     年      月     日


          附表:5

          《開評標(biāo)健康信息登記表》

          開評標(biāo)人員健康信息登記表

          姓名


          身份證號碼


          單位名稱


          單位地址


          個(gè)人住址


          單位電話


          個(gè)人手機(jī)


          人員身份

          □招標(biāo)人代表 □招標(biāo)代理 □投標(biāo)人代表    

          □監(jiān)督人員 □公證人員 □評標(biāo)專家

          參加: □ 開標(biāo) □ 評標(biāo)

          開評標(biāo)室號


          項(xiàng)目名稱


          個(gè)人健康情況

          有無發(fā)熱、乏力、干咳、氣促情況 □有 □無

          是否在2021年12月11日后來自(或途徑)疫情重點(diǎn)地區(qū)?           □ 否 □ 是,到達(dá)時(shí)間為:

          2021年12月11日至今是否離開過江西?       □ 否 □ 是

          2021年12月11日至今是否有與來自疫情重點(diǎn)地區(qū)人員接觸情況?               □ 否 □ 是,接觸時(shí)間為:

          本人承諾以上信息真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí),愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)。  

          申報(bào)人(簽名):          日期                   所在單位(公章)

          存在瞞報(bào)或?qū)彶椴粐?yán)的,一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理,并報(bào)有關(guān)部門依法追究責(zé)任。

           

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